一些医院不愿收“复杂病人”了，于保荣：低倍率病例或DIP支付标准50%的病例

陶红兵表示，低费率病例一般是指患者实际医疗费用低于该病组DRG付费标准30%或DIP付费标准50%的病例。 具体比例由各地根据本地区实际情况确定。 对于此类情况，医保部门一般不会按照原来的DRG支付标准进行支付，而是按照实际费用进行支付。 一些低发病率的病例也可能导致医院遭受损失。 如果一家医院的低率病例过多，也会降低DRG组的平均成本，进而影响相关DRG组的权重系数。

“医院之间的竞争也很激烈，大家都想在‘国考’中名列前茅，这就引发了对纳入国考的CMI值、三级手术、四级手术等指标的追求。” 。 这些指标越高，医院在全国体检中的排名就越高，医院获得的医疗保险待遇也越高。 医院可能会有意无意地向更高的医疗保险支付方向前进。 快了。”金春林说道。

于宝荣表示，某地DRG支付的价格是根据该地区前三年治疗该疾病的平均费用计算的，每年都会动态调整。 然而，根据过去计算的医疗费用并不那么准确。 例如，心血管疾病用药过多，儿科疾病用药不足。 金春林建议，针对患者群体的付费标准应更具前瞻性。 首先要明确某个疾病群体的临床路径，然后根据该群体需要消耗的医生、护士、耗材、设备等资源的数量来计算一个标准。

于宝荣表示，国家医保支付政策改革的大方向没有问题，但这项政策在各地实施时，却出现了不同程度的变形。 他进一步解释说，DRG/DIP可以看作是一条从高空倾泻而下的河流。 它经过多次转弯，到达不同的地方时会出现细流、急流、浑水等不同的形态。 各地医保部门和医院要充分了解DRG/DIP的原则、分组方式以及对临床医疗行为的影响，以便科学、动态地实施政策。

西安交通大学第一附属医院肝胆外科主任吴征所在的医院是陕西省首批DRG试点医院之一。 他告诉《中国新闻周刊》，他所在地区的DRG分组需要进一步细化。 例如，他举了一个例子。 该院的胰腺切除和肝切除被分配到同一个DRG组，但这两个手术的手术费和住院费却相差4万到5万元。 吴征表示，如果科室收治更多的肝切除患者，就会有盈余。 如果只治疗胰腺切除术的患者，肯定会赔钱。 吴征认为，这是理论分组与实际应用之间的“两张皮”问题。 他说，如果治疗100名患者，只要90名患者盈利，就不会有损失。 其所在医院2020年推出DRG付费后，整体保持盈利。

DRG模型可以追溯到1967年，当时耶鲁大学研究团队首次提出了这个概念。 1983年，美国正式应用DRG支付系统。 此后，DRG系统不断发展，成为全球许多国家的医疗支付和管理方式。 段涛表示，DRG模式下，国外医生也得想办法“算账”。 以美国为例，除了专业的医疗服务外，很多医生还经常参加“计费和编码”相关的专业培训，学习如何与医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）讨价还价，否则就很难生存。

2023年11月，由北京市医疗保障局、首都医科大学国家医疗保障研究院联合主办的第二届CHS-DRG/OIP支付方式改革会议在北京召开。 图/《中国医疗保险》

与绩效挂钩

赵成是武汉市一家综合性三级医院重症监护室（ICU）的医生。 在他的医院，DRG 付款与医生的表现挂钩。 他注意到，医院实行DRG付费后，ICU收治的重症患者数量增加，遭受损失的患者比例也增加，医生收入受到影响。 他所在的ICU科室的病人大多是从医院其他科室转来的危重病人，并且患有多种合并症。

据赵成观察，不少医院的ICU科室都面临“进一失一”的困境。 他说，ICU病人出院前，医生不知道病人要花多少钱。 其他科室的医生可能会慢慢摸索如何减少损失，但对于病情复杂的ICU病人，比如肝、肾、心脏都有问题的病人。 选择哪种初步诊断是令医生头疼的问题。

去年下半年，赵成遇到了一位因严重车祸而遭受创伤的年轻住院患者。 当时，患者下肢、胸部、腹部均受到严重外伤。 由于他伤势严重，呼吸状况不佳，医院直接对他使用了体外膜肺氧合设备（ECMO）。 赵成表示，ECMO治疗在DRG赔付中报销比例比较高，但最终医院还是“损失”了数十万元。 患者在治疗过程中接受了多次输血，随后又接受了腹腔镜手术、透析等手术和治疗。 他在医院ICU住了40多天，才转入普通病房。

金春林表示，ICU、血液科等科室受DRG影响较大，容易出现损失。 ICU抢救的患者大多病情较重，发生多器官并发症的概率可能高于其他科室。 救援时医疗服务强度和医疗设备使用频率较高。 血液科将遭受损失，主要是因为治疗血液肿瘤的新药更新较快，而在DRG付费模式下，新药成本得不到及时补充。 上述国家医保局负责人对《中国新闻周刊》表示，新版DRG/DIP分组方案将更多考虑ICU科室的情况。

张琳所在的医院实行DRG付费模式已有两年多，DRG评估结果也与医生收入挂钩。 “医院DRG的盈余和亏损将计入医生的业绩，分别给予补贴和罚款。”张林说。 陶红兵表示，一方面，医院不能因为实行DRG付费模式造成损失而克扣医生工资； 但另一方面，医院运营的经济来源大部分是靠医疗收入来维持的。 如果没有合适的收益机制，运营就会困难。 非常难以维护。

国务院参事、北京协和医学院卫生管理政策学院教授刘元利接受《中国新闻周刊》采访时表示，与其他指标相比，医保余额率更能直观地反映成本效果。控制，因此有的医院将其纳入DRG综合绩效中。 评价体系。 刘元利表示，有的医院按照余额率来分配绩效奖金。 这种将控费压力转移给医生和科室的做法，可能会助长“低码高码”、危重病人“筛查”等现象。

刘元利表示，国际上DRG支付一般只支付医院费用，而医生费用则由单独的支付系统支付，并根据技术难度、风险程度、工作量等因素进行补偿。 在中国，医生服务的价值包含在DRG套餐支付中。 “如何建立DRG患者群体的价值和医生服务的价值之间的关系是解决这个问题的关键。” 他表示，简而言之，在相同支付标准的DRG组内，对于实际治疗费用较高的患者，应该给予相应医生更高的医师绩效补偿，而不是简单地按照余额划分绩效。

金春林建议可以考虑其他奖励方式来替代DRG绩效考核。 美国多维医疗咨询公司首席顾问徐怀祥告诉《中国新闻周刊》，在美国，医生服务不包含在DRG支付限额内。 因此，DRG 对医生订单没有直接的经济影响。 她建议，中国也可以将DRG绩效评估与医生收入分开，以平衡DRG“控费”可能带来的一些负面影响。 “这可能需要建立一个支持DRG的系统。”

国家医保局微信公众号在上述文章中表示，如果医疗机构将DRG/DIP的超额奖励直接与医生的业绩挂钩，那么这将是典型的杀鸡取卵、钓鱼的案例。为求最好，可能会直接导致医生基于个人利益损害患者利益。 进而对医疗安全、医疗质量、医院声誉、医院影响力等产生严重负面影响，将是典型的得不偿失。

2.0版本即将推出

近年来，随着DRG分组数、病例组合指数（CMI）等DRG指标被纳入“国考（三级公立医院绩效考核）”和高质量发展评价的考核指标公立医院、医院和医生都开始更加关注DRG的改善。 注意它。

国家DRG/DIP改革专家组成员余宝荣告诉《中国新闻周刊》，“在国内DRG支付体系中，一个病种对应一个支付价格。 治疗某种疾病的费用在不同的地方可能会有所不同，但轻重是相对固定的。 只有当某种疾病有新的治疗方法时，权重值才会发生变化。 “CMI是根据体重计算的定量指标。对于某种疾病，病情越复杂，治疗费用越高，CMI值越高。

2021年5月，国家医保局公布的DRG分组首先划分为376个核心组，随后划分为628个支付组。 金春林表示，DRG分组时，首先分为26个大诊断类别，然后再分为376个核心组。 最后综合考虑病例的其他个体特征、合并症及并发症，将病例细分为收费组。 各地区将根据当地医院的实际情况和患者的费用结构增减628个付费组别。

3月中旬，赵成所在部门刚刚组织了一次关于DRG的培训。 该院医保办工作人员表示，“医生只能将费用控制在一个很小的范围内，即高费率收费和低费率收费之间。 只有这样我们才能盈利。 超出这个狭窄范围，医院就会赔钱。”赵成表示，他不会计算患者治疗期间的费用。如果一个患者群体的付费标准是1万元，费用波动2000元左右，医院可以仍然盈利，但如果价格波动太大，医院就不敢承认一些幕后的“复杂病人”。